労災の様式第5号の書き方

最終確認日 2026年10月24日

まず、よくある答え

様式第5号は、仕事中のけがや病気を労災指定の病院などで無料で治療してもらうための請求書です。本人が氏名や災害の状況を書き、会社が⑩負傷又は発病年月日、⑰時刻、⑲災害の原因及び発生状況を証明して、受診する病院の窓口に出します。病院から労働基準監督署へ送られます。

労災の様式の書き方ヘルパー

業務災害か通勤災害か、何を請求するかを選ぶと、使う様式と欄ごとの記入メモができます。休業の請求では平均賃金も計算します。

様式第5号とは

正式な名前は「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書（業務災害用・複数業務要因災害用）」です。業務災害で、労災病院や労災指定の医療機関・薬局・訪問看護事業者で治療を受けるときに使います。

療養の給付は治療そのものを現物で受ける仕組みなので、窓口でお金を払う必要はありません。指定でない病院でいったん払った場合は、様式第7号で費用を請求します。

2026年10月時点で厚生労働省が公開している様式の番号にそって、主な欄をまとめます。※印の欄は労働基準監督署の職員が書くので空けておきます。

様式第5号の主な欄
欄	書くこと	書く人
⑤	労働保険番号（傷病補償年金を受けている人は年金証書の番号）	本人
⑧⑨	性別、生年月日	本人
⑩	負傷又は発病年月日	本人（会社が証明）
⑫	氏名（カナと漢字）、年齢、住所、職種	本人
⑰	負傷又は発病の時刻	本人（会社が証明）
⑱	災害発生の事実を確認した人の職名・氏名	本人
⑲	災害の原因及び発生状況	本人（会社が証明）
⑳	指定病院等の名称・所在地	本人
㉑	傷病の部位及び状態	本人
㉒（裏面）	その他就業先の有無	本人
証明欄	事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名	会社

⑲は様式に書き方の順番が印刷されています。(あ)どのような場所で、(い)どのような作業をしているときに、(う)どのような物又は環境に、(え)どのような不安全な又は有害な状態があって、(お)どのような災害が発生したか、を一続きの文にします。

例：倉庫の2階で、棚の荷物を下ろす作業をしているときに、脚立の脚が開き切っていない状態で乗ったため、バランスを崩して転落し、右足首を骨折した。けがをした日と初めて受診した日が違うときは、その理由も書き添えます。

会社が証明するのは、日付・時刻・災害の状況が事実のとおりかどうかです。本人の書いた内容が聞き取った事実と違うときは、話し合って直してから証明します。派遣労働者の場合は、派遣先の事業主が裏面で証明する欄もあります。

労災かどうかを判断するのは労働基準監督署です。会社が労災にあたらないと考えていても、事実を証明すること自体を断る理由にはなりません。証明に応じられない事情があるときは、その理由を本人に伝え、監督署にも相談します。

様式は厚生労働省の主要様式ダウンロードコーナーからPDFで手に入り、記入例は厚生労働省のパンフレット「療養（補償）等給付の請求手続」に載っています。書き終えたら本人が受診する病院などに出し、病院が労働基準監督署へ送ります。

病院を途中で変えるときは様式第6号の変更届を、通勤中のけがなら様式第16号の3を使います。休業が4日以上になるときは、別に様式第8号で休業補償給付を請求します。

「様式第5号は会社が全部書いて出すもの。」

→ 請求するのは被災した本人です。会社は日付や災害の状況を証明する欄を受け持ち、提出は本人が病院の窓口で行うのが一般的な流れです。

「労災の治療でも、いったん窓口で3割を払う。」

→ 労災指定の医療機関で様式第5号を出せば、窓口での負担はありません。健康保険証を使って受診すると後で切り替えの手続きが要るので、最初に労災であることを伝えます。

様式第5号はどこでもらえますか。

厚生労働省のサイトからPDFでダウンロードできるほか、労働基準監督署や多くの労災指定病院にも置いてあります。

労働保険番号が分かりません。

会社の労働保険の申告書の控えや、労働保険関係成立届の控えに書かれています。本人が分からないときは会社の担当者に確認します。

会社の証明が間に合わないときは。

受診を先に済ませ、証明は後からもらって提出することもできます。病院に事情を伝えて相談します。