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労災の様式第7号の書き方

最終確認日 2026年10月24日

まず、よくある答え

様式第7号は、業務災害で労災指定でない病院などにいったん治療費を払ったとき、その費用を請求する書類です。病院は(1)、薬局は(2)、柔道整復は(3)、はり・きゅう・あん摩マッサージは(4)、訪問看護は(5)を使い、労働基準監督署に直接出します。指定病院から別の指定病院に移るときは、様式第6号の変更届を使います。

労災の様式の書き方ヘルパー

業務災害か通勤災害か、何を請求するかを選ぶと、使う様式と欄ごとの記入メモができます。休業の請求では平均賃金も計算します。

記入メモを作る

様式第7号を使うとき

近くに労災指定の医療機関がなかった、救急で運ばれた病院が指定でなかったなどの理由で、窓口で治療費を払った場合に使います。払った費用は、労働基準監督署に請求すると後から振り込まれます。

健康保険で受診してしまった場合は、病院や協会けんぽ・健康保険組合で労災への切り替えの手続きをします。扱いは状況によって違うので、まず受診した病院に相談します。

出典：厚生労働省「療養（補償）等給付の請求手続」

様式第7号(1)の主な欄

会社が証明するのは⑦と裏面の(ヌ)(ヲ)です。(チ)には、指定病院で治療を受けなかった理由を具体的に書きます。領収書や明細書を添えて出します。

様式第7号(1)の主な欄（2026年10月時点の様式）
欄書くこと書く人
③④労働保険番号、年金証書の番号本人
⑤⑥⑦性別、生年月日、負傷又は発病年月日本人（⑦は会社が証明）
⑨氏名、住所、職種本人
⑯〜⑲振込先の口座本人
(イ)〜(ニ)療養の期間、傷病名、経過の概要、療養の内訳と金額医師
(ホ)〜(チ)看護料、移送費、その他の療養費、療養の給付を受けなかった理由本人
⑳療養に要した費用の額（合計）本人
(リ)（裏面）所属事業場の名称・所在地本人
(ヌ)(ル)(ヲ)時刻、確認した人、災害の原因及び発生状況本人（(ヌ)(ヲ)は会社が証明）

出典：厚生労働省 様式第7号(1)（療養の費用請求書）

記入と添付の注意

医師の証明欄(イ)〜(ニ)は、治療を受けた病院に書いてもらいます。療養の内訳は裏面の点数表に記入する形なので、病院の会計で受け取った診療明細書と見比べながら確かめると、金額の食い違いを防げます。

薬局で薬を受け取った分、接骨院の施術、はり・きゅうの施術は、それぞれの様式に施術者や薬剤師の証明をもらい、病院の分とは別の請求書にします。同じけがでも、払った先ごとに様式が分かれると考えると整理しやすくなります。

通院のための交通費（移送費）は、原則として片道2キロメートルを超える通院などで認められることがあり、(ヘ)の欄に書きます。認められるかどうかは労働基準監督署が判断するので、領収書や経路の分かる資料を残しておきます。

2回目以降の請求で、すでに退職している場合は、会社の証明は要りません。在職中は毎回、⑦と裏面の(ヌ)(ヲ)の証明を会社からもらいます。

様式第6号（指定病院等の変更届）との違い

様式第6号は、労災指定の病院で治療を受けている人が、転居などで別の指定病院に移るときの届出です。新しく受診する指定病院を経由して出し、窓口での支払いは引き続きありません。

様式第6号の欄は、①労働保険番号、②年金証書の番号、③労働者の氏名など、④負傷又は発病年月日、⑤災害の原因及び発生状況、⑥変更前と変更後の指定病院と変更理由、⑧傷病名、裏面の⑨その他就業先の有無です。会社は④と⑤を証明します。

指定でない病院から指定病院に移るときは、様式第6号ではなく様式第5号を出します。費用を立て替えた分だけを様式第7号で請求する、という組み合わせになります。

出典：厚生労働省 様式第6号（指定病院等（変更）届）

よくある勘違い

「様式第7号と様式第6号は同じ場面で使える。」

→ 第7号は立て替えた費用の請求、第6号は指定病院どうしの変更の届出です。使う場面も出し先も違います。

「薬局の分も病院と同じ様式第7号(1)にまとめて書く。」

→ 薬局で払った分は様式第7号(2)を使います。柔道整復、はり・きゅう、訪問看護もそれぞれ専用の様式があります。

よくある質問

様式第7号はいつまでに出せばよいですか。

療養の費用を払った日の翌日から2年で時効になります。立て替えたら早めに請求します。

通勤災害の場合は。

通勤災害では様式第16号の5を使います。指定病院の変更は様式第16号の4です。

領収書をなくしてしまったときは。

病院に領収証明書や診療明細書の再発行を頼みます。払ったことと金額が分かる書類を付けて請求します。

出典（確認日）

一般的な情報です。個別の判断は税理士・社労士などにご相談ください。